Pneumológia a alergológia (dýchací systém)

Alergické ochorenia – respiračné alergózy (alergická nádcha, astma)

Alergická nádcha

Alergická nádcha (rinitída, skratka AR) je pojem zastrešujúci širokú škálu nozologických jednotiek s pestrou patofyziológiou. Všeobecne sa nádcha definuje ako zápal sliznice nosa, charakterizovaný minimálne jedným z nasledovných hlavných príznakov: kýchanie, svrbenie (alebo iný dráždivý pocit v nose), výtok z nosa (sekrécia – rinorea), upchávanie (obturácia spôsobená opuchom – kongesciou sliznice).

U väčšiny pacientov s nádchou sa vyskytuje jeden alebo viacero pridružených prejavov: očné (svrbenie, slzenie, pocit cudzieho telesa v oku, opuch mihalníc), väčšia/menšia strata čuchu, svrbenie uší, bolesti hlavy, poruchy spánku, únava, frustrovanosť. Zápal takmer vždy postihuje aj prepojené sliznice, a preto sa stretávame s pojmami ako rinokonjunktivitída či rinosinusitída. Ako AR sa zvyčajne nazýva každá viac-menej chronická nádcha neinfekčného pôvodu, spojená s vyššie uvedenými prejavmi. V dospelom veku sa však špecifickými IgE protilátkami sprostredkovaný pôvod nádchy dokáže iba v približne polovici prípadov; genéza ostatných foriem nádchy je menej jasná.

Definícia z pohľadu patogenézy: AR je geneticky podmienený a v konkrétnom environmente iniciovaný zápal sliznice nosa a prinosových dutín a často aj očnej spojivky, sprostredkovaný aktivovanými imunitný mi a štruktúrovými bunkami (bunky prezentujúce antigén, T lymfocyty, eozinofily, mastocyty, epitélie), ich mediátormi (cytokínmi, chemokínmi) a adhezívnymi molekulami, spôsobujúci hlavné a pridružené symptómy (pozri vyššie), ktoré sú spontánne, väčšinou však až po liečbe reverzibilné. Takto definovanou AR trpí 20 – 40 % populácie.

Okrem atopickej konštitúcie je pri AR charakteristická (rovnako aj pri astme) vrodená dysfunkcia epitelu

Diagnostika ochorenia:
Diagnostika sa opiera o podrobnú anamnézu, fyzické vyšetrenie a alergénové testy (prick test a/alebo laboratórne testy stanovujúce špecifické IgE protilátky v sére – s inhalačnými a vo vybraných prípadoch aj s potravinovými alergénmi), a otorinolaryngologické (ORL) vyšetrenie.

Farmakologická liečba:
1-antihistaminiká predstavujú najčastejšie používanú medikáciu v terapii alergickej nádchy. Obsadzujú H1-receptor, pričom pôsobia ako jeho inverzné agonisty. Smernice ARIA odporúčajú používanie nesedatívnych perorálnych H1-antihistaminík s minimálnymi nežiaducimi účinkami, ideálne bez interakcií na cytochróme P450. Vzhľadom na vynikajúci bezpečnostný profil a vysokú klinickú účinnosť sa moderné intranazálne kortikoidy dostávajú do prvej línie terapie alergickej nádchy u detí i dospelých.

Aktuálne smernice ARIA upozorňujú na potrebu liečby alergickej nádchy s ohľadom na koncepciu jednotných dýchacích ciest. Pri jej manažmente je preto dôležitá spolupráca viacerých odborností.

Priedušková astma (asthma bronchiale)

Priedušková astma (AB) je chronickou, zvyčajne celoživotnou a najmä neadekvátne liečená závažnou, potenciálne fatálnou chorobou. V posledných desaťročiach sa poznatky o jej patogenéze a liečbe významne rozšírili a astma sa stala chorobou, ktorá, ak je správne liečená, umožňuje väčšine postihnutých žiť plnohodnotný život. Astma postihuje 1 –18 % populácie. Vo väčšine krajín sa za ostatných 50 rokov pozoroval narastajúci trend a odhady na rok 2025 sa blížia k pol miliarde chorých na astmu.

Pri ostatnej revízii Globálnej iniciatívy pre liečbu astmy sa definícia astmy zjednodušila a priblížila klinickej praxi. Bronchiálna astma je heterogénne ochorenie postihujúce 1 – 18 % populácie rôznych krajín, zvyčajne charakterizované chronickým zápalom v dýchacích cestách. Definuje ju výskyt respiračných symptómov, akými sú hvízdanie, dýchavičnosť, tieseň na hrudníku a kašeľ, ktoré sú variabilné z hľadiska intenzity aj priebehu a spájajú sa s variabilnou exspiračnou limitáciou.

Diagnostika ochorenia:
Diagnostika sa zakladá na výskyte charakteristických symptómov premenlivých v intenzite aj čase a na dôkaze variabilného obmedzenia výdychového prietoku alebo objemu vzduchu. Pre astmu je typický viac ako jeden príznak, zhoršovanie príznakov v noci alebo pri vstávaní a pri kontakte s charakteristickými spúšťačmi (vírusová a iná infekcia, alergény, fyzikálne/chemické faktory.

Farmakologická liečba:
Prípravky na liečbu astmy delíme na lieky kontrolujúce astmu (kontrolóry) a na uvoľňovače. Kontrolóry sú lieky určené na každodenné dlhodobé užívanie; ich úlohou je udržať astmu klinicky stabilizovanú prostredníctvom protizápalového pôsobenia. Patria sem inhalačné a systémové glukokortikosteroidy (GCS), modifikátory leukotriénov, dlhodobo účinkujúce inhalačné β2-mimetiká v kombinácii s inhalačnými GCS, teofylín s riadeným uvoľňovaním, kromóny, anti-IgE liečba a ďalšie modality redukujúce potrebu steroidov.

Inhalačné GCS sú v súčasnosti najúčinnejšou liečbou spomedzi kontrolórov. Uvoľňovače sú lieky používané podľa potreby pri ťažkostiach; účinkujú rýchlo a dokážu zvrátiť bronchokonstrikciu, čím zabezpečia úľavu od príznakov. Patria sem rýchlo účinkujúce inhalačné β2-mimetiká, inhalačné anticholínergiká, krátkodobo účinkujúci teofylín a krátkodobo účinkujúce perorálne β2-mimetiká.

Alergická nádcha a priedušková astma sú choroby dýchacích ciest, ktoré charakterizuje častý spoločný výskyt, patogenéza s mnohými zhodnými črtami a stúpajúci trend vo výskyte, čo ich radí medzi tzv. civilizačné choroby. Iniciatíva ARIA (Alergická rinitída a jej vplyv na astmu) poukazuje na potrebu jednotiaceho pohľadu na tieto tzv. respiračné alergózy.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP / COPD)

CHOCHP je štvrtou najčastejšou príčinou smrti vo svete a predstavuje významnú výzvu pre verejné zdravotníctvo z hľadiska prevencie a liečby. CHOCHP je časté, preventabilné a liečiteľné ochorenie, charakterizované pretrvávajúcimi respiračnými príznakmi a obštrukciou dýchacích ciest zapríčinenou abnormalitami dýchacích ciest a/ alebo alveolov, v dôsledku signifikantnej expozície škodlivými časticami alebo plynmi.

CHOCHP je multifaktoriálne ochorenie. Faktory podieľajúce sa na jeho vzniku a priebehu delíme na exogénne a endogénne. Exogénne – najlepšie preštudovaným rizikovým faktorom je fajčenie. Je to chronicky pôsobiaca noxa, ktorej následky na zdravotný stav sa prejavia až po dlhodobej expozícii fajčiara na cigaretový dym. Ochorenie vzniká aj u nefajčiarov. K vzniku respiračných ťažkostí môže prispievať aj pasívna expozícia cigaretového dymu. Podceňovaným faktorom je aj znečistenie životného prostredia, ako je uhoľný a kremičitý prach, ale aj prach z cementu, z rôznych kovov, exhalátov fosílnych palív. Medzi endogénne rizikové faktory patria hlavne genetické faktory.

Na CHOCHP je potrebné myslieť u každého pacienta s chronickým kašľom a vykašliavaním spúta rôznej konzistencie, s dýchavicou a anamnézou expozície rizikových faktorov. Napriek tomu, že prvé symptómy začínajú typicky vo vyšších vekových kategóriách, nie je zriedkavosťou ani vek okolo 35 – 40 rokov.

K hlavným príznakom ochorenia patrí:

• dýchavica,
• pretrvávajúci kašeľ,
• nadmerná tvorba a vykašliavanie hlienu,
• fyzická neschopnosť.

Diagnostika ochorenia:
Ochorenie diagnostikujeme na základe podrobnej anamnézy, symptómov, klinického vyšetrenia a záverov kompletných diagnostických vyšetrovacích metód. Pri CHOCHP môžu byť prítomné fyzikálne prejavy a príznaky, ale ich neprítomnosť diagnózu nevylučuje. Spirometria je najobjektívnejším dostupným vyšetrením obštrukcie dýchacích ciest. Diagnostika CHOCHP je založená na potvrdení obštrukcie dýchacích ciest, ktorá nie je plne reverzibilná. Má sa používať u všetkých pacientov s podozrením na chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. Prítomnosť postbronchodilatačnej hodnoty pomeru FEV1/ FVC pod 70 % potvrdzuje prítomnosť obštrukcie dýchacích ciest.

Farmakologická liečba:
Hlavným cieľom liečby je:

• zmiernenie symptómov,
• zlepšenie tolerancie fyzickej námahy,
• zlepšenie kvality života,
• prevencia a liečba komplikácií,
• prevencia a liečba exacerbácií,
• ovplyvnenie progresie ochorenia a redukcia úmrtnosti.

V liečbe CHOCHP dominuje farmakologická liečba, ktorá má byť inhalačná, pravidelná a dlhodobá.CHOCHP je v súčasnosti považovaná za multikomponentné ochorenie so systémovými dôsledkami a komorbiditami, preto jeho liečba, popri bronchodilatačnej, sa musí sústrediť aj na protizápalovú liečbu a na liečbu komorbidít u jednotlivých pacientov.

Základom farmakoterapie chronickej obštrukčnej choroby pľúc sú jednoznačne bronchodilatanciá. Preferujeme inhalačné bronchodilatanciá, či už sú to anticholinergiká alebo b2-mimetiká, respektíve kombinované lieky, ktoré sa pri chronickej obštrukčnej bronchopulmonálnej chorobe ukázali na základe mnohých štúdií účinnejšími, ako samostatne podávané preparáty.

Rozhodujúca je včasná diagnostika ochorenia, aspoň od B. stupňa ochorenia, následná dispenzarizácia pacienta, úplné zanechanie fajčenia, účinná liečba, trvalá edukácia pacienta a jeho rodiny a efektívna, interdisciplinárna spolupráca všetkých lekárov, ako aj ostatných zdravotníckych pracovníkov, ktorí sa podieľajú na farmakologickej a nefarmakologickej liečbe.

Astma / CHOCHP overlap v klinickej praxi (ACOS)

Signifikantné percento pacientov, ktorí majú príznaky chronického ochorenia dýchacích ciest, má príznaky astmy aj CHOCHP.

Percento pacientov s charakteristikami astmy aj CHOCHP sa odhaduje (u osôb nad 40 rokov) medzi 15 a 55%, s kolísaním podľa pohlavia a veku. Paralelný výskyt lekárom diagnostikovanej astmy aj CHOCHP sa udáva medzi 15 a 20% pacientov.

Syndróm prekrývania astmy a CHOCHP (ACOS) je charakterizovaný perzistujúcou obštrukciou dýchacích ciest s niekoľkými vlastnosťami zvyčajne asociovanými s astmou a niekoľkými vlastnosťami zvyčajne asociovanými s CHOCHP.

ACOS je preto definovaný charakteristikami, ktoré sú spoločné pre astmu aj CHOCHP

Zdroje: https://ginasthma.org/2018-pocket-guide-for-asthma-management-and-preven... (stránka navštívená 20.januára 2019) Asthma bronchiale. Národné smernice pre terapiu. BONUS, Bratislava © 2010

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines—2016 revision. Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 140, Issue 4, October 2017, Pages 950-958